미국 워싱턴 DC 소재 보훈보건청(VHA: Veterans Health Administration)의 임상분석 및 보고 책임자인 조지프 프란시스는 자신의 나쁜 콜레스테롤(LDL 콜레스테롤) 수치가 정상치보다 2배나 높다는 사실을 알고 난 후, 콜레스테롤 강하제(cholesterol-lowering drugs)와 그 복용지침의 문제점을 깨달았다. 역사상 최고의 블록버스터 약물인 리피토(아토바스타틴)를 복용하기 시작한 후 그의 LDL 수치는 급강하했지만, 임상적 목표치 바로 위에서 맴돌고 있었다. 다른 약물을 추가해도 아무런 효과가 없었고, 리피토의 용량을 늘리자 부작용(횡문근 융해증)으로 인해 근육통이 나타났다.

생각다 못한 프란시스는 리피토의 용량을 중간 수준으로 되돌리고, 高콜레스테롤을 `데리고 살기`로 결심했다. 그 후, 그는 다른 환자들도 - 자신과 마찬가지로 - 의사가 설정한 `빡빡한 LDL 목표치`에 매달려 공격적인 치료를 받고 있다는 것을 알게 되었다. 하지만 프란시스는 콜레스테롤 목표치의 근저를 이루는 과학적 근거가 애매하다는 사실을 알고는 깜짝 놀랐다. 그리고는 "LDL 수치를 무작정 낮추는 것이 환자의 건강에 반드시 이로운 것은 아니다"라는 결론에 도달하게 되었다.

말도 많고 탈도 많았던 「콜레스테롤에 관한 표준 권고사항」이 곧 바뀔 것 같다. 미 국립 심장·폐·혈액연구소(NHLBI: National Heart, Lung and Blood Institute)가 10여 년 만에 처음으로, 콜레스테롤과 관련된 임상지침을 개정하는 작업에 착수했기 때문이다(첨부그림 참조). 올해 말에 발표될 예정인 성인병 치료에 관한 4차 가이드라인(ATP IV: Adult Treatment Panel IV)은 NHLBI가 지명한 15명의 심장병 전문가에 의해 작성되고 있다. ATP IV는 미국뿐 아니라 전세계의 임상기준에 영향을 미치고, 제약시장에도 평지풍파를 일으킬 것으로 예상된다. 한편 ATP IV에는 콜레스테롤 목표치를 둘러싸고 지금껏 제기되어 왔던 논란들이 반영될 것으로 보인다. 사실, 기존의 콜레스테롤 목표치는 임상시험을 통해 직접 검증된 적이 없었다.

"우리는 지난 10여 년 동안 잘못된 가정에 매달려 왔다. 위험인자(risk factor)를 개선한다고 해서 위험 자체가 개선되는 것은 아니다"라고 예일대학의 하리안 크럼홀츠 박사(심장학)는 말했다. 2002년에 개정된 성인병 치료에 관한 3차 가이드라인(ATP III)이 의사들에게 "LDL 수치를 목표치 밑으로 떨어뜨릴 것"을 요구한 이래, 「低콜레스테롤」은 「심장의 건강」과 동의어인 것처럼 사용되어 왔다. 환자들은 자신의 콜레스테롤 수치가 낮은 것을 자랑으로 여기고, 의사들은 환자들에게 `음료수에 스타틴(콜레스테롤 강하제)을 타서 마시라`고 농담을 건네는가 하면, 일부 병원에서는 환자의 콜레스테롤 수치를 낮추는데 성공한 의사들에게 포상금을 지급하기도 하는 코미디가 연출되었다. 그 결과 2011년 한 해 동안 미국의 의사들은 약 2억 5,000만 장의 콜레스테롤 강하제 처방전을 발행하여, 1,850억 달러의 수익을 제약회사들에게 안겨주었다. "콜레스테롤 목표치를 가장 반긴 것은 제약회사들이었다. 그것은 콜레스테롤 강하제의 사용을 부추겨, 막대한 약제비를 지출하게 만들었다"고 머시헬스(미주리주 체스터필드 소재 종합병원)의 조지프 드로즈다 박사는 말했다.

ATP III는 의사들 사이에서 공감을 얻고 있는 "콜레스테롤 수치를 철저하게 낮추면 심근경색과 뇌졸중의 위험을 감소시킬 수 있다"는 주장을 반영한 결과물이다. ATP III의 작성을 담당한 실무위원회는 임상 데이터에 충실하려고 노력했지만, 이와 동시에 기초연구의 결과를 외삽(extrapolations)하거나 임상 데이터를 인과적(因果的)으로 해석하는 오류를 범했다. 실무위원회는 의사와 환자들에게 메시지를 보낸다는 취지에서 특정한 목표치를 설정하고, LDL 수치를 그보다 낮게 유지할 것을 권고했다. 그러나 그것이 문제였다. "우리는 `콜레스테롤 수치는 낮을수록 좋다`고 명시적으로 언급하지는 않았다. 왜냐하면 그건 근거가 없는 이야기이기 때문이다. 그러나 모든 사람들은 `콜레스테롤 수치를 낮추는 것이 정답`이라고 강하게 믿는 분위기였다"고 실무위원회에 참가했던 리처드 쿠퍼 박사(시카고 로욜라 대학교 스트리치 의과대학, 역학)는 술회했다.

이와 대조적으로, ATP IV 작성 위원회는 "엄격한 과학적 기준에 입각하여 무작위 임상시험 데이터를 집중적으로 반영할 것"이라고 다짐하고 있다. 이에 대해 크럼홀츠 박사는 "위원회의 다짐이 사실이라면, 기존의 LDL 목표치는 폐기되어야 한다. 왜냐하면 그것은 엄밀한 과학적 검증을 받은 것이 아니기 때문이다. 한편 스타틴은 다양한 임상시험을 통해 심근경색과 뇌졸중의 위험을 낮추는 것으로 밝혀진 바 있다. 그러나 이상하게도, 다른 약물을 이용하여 LDL 수치를 낮출 경우 그런 현상이 나타나지 않는다. 이는 스타틴이 - 콜레스테롤 수치를 낮춤으로써가 아니라 - 다른 메커니즘(염증을 억제하거나 다른 위험인자를 개선함)을 통해 심근경색과 뇌졸중을 예방한다는 것을 시사한다"고 말했다.

크럼홀츠 박사의 회의론은 경험에 뿌리를 둔 것이다. 2008년과 2010년, ACCORD(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)라는 이름의 임상시험은 "혈압이나 혈당을 특정 목표치로 떨어뜨리더라도 심근경색이나 뇌졸중 위험이 감소하지 않는다"라는 결론을 내림으로써 기존의 도그마에 도전장을 던졌다. 심지어 혈당의 경우에는 위험이 악화되는 것으로 밝혀졌다. "ACCORD는 `위험인자는 질병과 인과관계에 있다`는 가정이 잘못된 것임을 밝혔다. 한번 생각해 보라. 키가 작은 사람은 키가 큰 사람에 비해 심장질환의 발병위험이 높다고 하자. 그렇다고 해서 키 작은 사람이 하이힐을 신는다면 심장질환의 위험이 낮아지겠는가?"라고 콜로라도 대학교의 로버트 포겔 박사(심장학)는 반문했다.

미네소타 의대의 제이 콘 박사(심장학) 역시 "LDL 수치에 과도하게 집착할 경우 엉뚱한 환자에게 스타틴을 처방할 수 있다"는 우려에 공감을 표시하고 있다. 그에 의하면 대부분의 심근경색 환자들은 LDL 수치가 높지 않다고 한다. 그는 초음파 검사와 같은 비침습적 검사를 통해 동맥의 상태를 점검한 후에 스타틴을 투여할 것을 주장한다. "환자의 동맥과 심장이 건강하다면, LDL 수치나 혈압이 높아도 상관없다"고 그는 주장한다. 그러나 모든 심장전문가들이 LDL 목표치의 폐지를 주장하는 것은 아니다. 존스홉킨스 의대의 세스 마틴 박사는 ATP IV가 LDL 목표치를 더욱 낮춰야 한다고 믿고 있다. "LDL 목표치는 공중보건에 중요한 메시지를 던졌고, 많은 이들로 하여금 스타틴을 복용하도록 동기를 부여했다. LDL 목표치를 폐기하는 것은 이상적인 시나리오가 아니다"라고 그는 말했다.

제약업계는 ATP IV 작성 위원회의 일거수 일투족에 촉각을 곤두세우고 있다. 대부분의 스타틴 약물은 특허가 만료되었지만, 거대 제약사들은 차세대 LDL 강하제를 시장에 출시하기 위해 경쟁을 벌이고 있다. 제약사들은 특히 PCSK9(콜레스테롤 합성에 관여하는 효소)를 저해하는 약물을 개발하기 위해 이미 수백만 달러의 자금을 쏟아부은 상태다. PCSK9 저해제는 LDL 수치를 낮추는 것으로 입증되었지만, 심근경색이나 뇌졸중 위험을 감소시키는지는 아직 분명치 않다.

프란시스는 새로운 가이드라인(ATP IV)이 콜레스테롤 목표치를 느슨하게 조정할 것으로 기대하고 있다. 그와 동료들은 2012년 가을 VHA의 임상기준을 개정하여, 의사들에게 "LDL 목표치에만 너무 의존하지 말고, 다른 문제점이 없는 건강한 환자의 경우, 적당한 용량의 스타틴을 처방하라"고 권고해 왔다. ATP IV 역시 이와 비슷한 접근방식을 채택할 것으로 보이며, VHA에 자문을 제공했던 외부 전문가들 중 상당수가 ATP 작성 위원회에 가담한 것으로 알려졌다. 프란시스 자신은 채식을 점점 늘려가고 있음에도 불구하고 콜레스테롤 수치가 떨어지지 않고 있다. "나는 종종 주치의에게 전화를 걸어 `콜레스테롤 수치에 너무 신경쓰지 말아요`라고 말하고 싶은 충동을 느낍니다. 콜레스테롤 수치를 중시하는 임상 관행은 곧 바뀔 겁니다"라고 그는 Nature의 기자에게 말했다.              

출 처 : http://www.nature.com/news/cholesterol-limits-lose-their-lustre-1.12509 (GTB)