개정된 심장건강지침은 LDL 목표 베이스 접근법에서 떠나기로 하였다.
Washington DC, Veterans Health Administration(VA) 소속 임상분석 책임자 Joseph Francis는 자기의 고질 LDL 콜레스테롤 수치가 정상치의 두배가 되자 복용 중이던 콜레스테롤 강하제와 이들 사용 권고의 결점을 발견하였다.
그는 제약 역사상 최고로 판매되는 콜레스테롤 강하제 스타틴 Lipitor(아토르바스타틴)의 복용을 시작하였다. 그의 LDL은 급감하였으나 임상지침 목표 바로 위에서 맴돌았다. 다른 약을 추가하고 Lipitor 복용량을 증가시키자 그의 근육이 고장 났다. 스타틴의 보기 드문 부작용이었다.
Francis는 정상 Lipitor 복용량으로 돌아가 높은 콜레스테롤 수치를 갖고살 수 있다고 결심하였다. 그는 다른 환자들도 엄격한 LDL 목표를 따르는 의사들에 의해 깐깐하게 치료받고 있음을 알았다. Francis는 목표 지침 배후과학이 애매함을 발견했다. LDL을 더 낮춘다고 환자에게 반드시 유익하다고 할 수 없다고 주장하고 있다.
의사들의 표준 권고는 곧 바뀐다. 10년 후 최초로 미국국립 심장, 폐 그리고 혈액협회는 임상지침을 수정하게 된다. Adult Treatment Panel IV(ATP IV) 4차 지침은 금년 늦게 실용화될 것인데 제약시장에 큰 영향을 줄 것이다. 직접 임상시험을 안 한 콜레스테롤의 목표에 대한 토론이 증가할 것이다.
2002년 이래 ATP III는 의사에게 LDL 수준을 목표보다 낮게 요구하여 저콜레스테롤은 심장건강과 동의어가 되었다. Danbury시 IMS Health사에 의하면 2011년 미국 의사들은 콜레스테롤 강하제를 거의 2.5억 건 처방하여 185억 $ 시장을 만들었다. 한 심장병 의사에 의하면 제약산업은 특별히 목표 베이스의 치료를 매우 선호하고 이들 제품 사용을 밀어 붙여 왔다고 한다.
ATP III는 콜레스테롤의 급감은 심장마비 등을 감소시킨다는 의사들 사이의 의견일치 증가를 반영한다고 Chicago의 역학자 Richard Cooper가 말하고있다. 그는 ATP III 위원회 지침 편집자였다. ATP 위원회는 임상데이터를 거창하게 언급하였으나, 기초연구로부터의 추정과 임상시험의 사후분석도 이용했다.
Cooper에 의하면 LDL 목표는 메시지 전달을 위해 특정치보다 낮게 잡혀진 것이었다. 증거가 없기 때문에 LDL 수치가 적을수록 좋다고 명확하게 말하려고 하지 않았으나, 누구나 이를 옳다고 믿었다.
이와는 대조로 ATP IV 위원회는 엄격히 과학에 따르고 무작위 임상시험 데이터를 중시하겠다고 위원회 회장인 Northwestern대 심장병 전문의 NeilStone가 약속했다. Yale대의 심장병 전문의 Krumholz의 주장은 다음과 같다.
LDL은 확실한 임상시험이 없었으므로 LDL 목표는 포기될 것이다.
임상시험은 스타틴의 심장마비/발작 강하를 계속 입증하였으나, 다른 약의 LDL 강하는 심장병에 그만큼 효과가 없다. 스타틴은 염증 저항에도 효과가 있다.
Krumholz은 2008년과 2010년 당뇨병 임상시험에서 미리 정해진 목표로 혈압/혈당을 낮춤이 심장마비/발작 위험을 줄이지 못한 경험을 알고 있다.
Minnesota 대 심장병 전문의 Jay Cohn에 의하면 LDL 수준 목표는 가짜 환자에게 스타틴 치료를 해야 하는데, 심장마비 환자의 대부분은 LDL이 높지않다. 동맥/심장이 건강하면 LDL이나 혈압수치에 신경 쓸 필요가 없다고 한다.
모든 심장병 전문의가 LDL 목표 폐지를 원하지는 않는다. Johns Hopkins대 심장병 펠로우 Seth Martin은 ATP IV는 LDL 목표를 더 낮추어야 한다고 믿고 있다. 목표관리의 간단성은 중요한 공중건강 메시지 전달에 도움이
되고 많은 환자들에게 스타틴 치료를 권장하게 되는데 이는 그들에게 필요한 것이다. 어떻게 결정되던 제약산업은 주시할 것이다. 대부분의 스타틴은특허가 만료되었으나 대(大)제약회사들은 다음 LDL 강하제를 출시하기위해 노력하고 있다.
콜레스테롤 합성에 관여되는 효소인 PCSK9이란 단백질 억제약에 수백만 달러를 투자해 왔는데, 아직 심장병에는 효과가 없다.
Francis는 다음 지침이 목표를 완화할 것을 기대하고 있다. 그의 동료들은 VA의 자체 임상표준을 변경하여 건강한 환자들이 콜레스테롤이 높은 경우 LDL 목표에만 의존하지 않고 스타틴의 온건한 복용량을 처방하라고 권하고 있다. 그는 채식을 늘리고 있으나 콜레스테롤 수치는 꿈적도 않는다고 한다.
출처 : Heidi Ledford, “Cholesterol limits lose their lustre”, Nature, 494, 2013, pp.410~411
